国鉄職員であった年金受給者が亡くなったとき

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配偶者の方またはお子さんについて
死亡した方の配偶者の方はご健在ですか?

障害のあるお子さんやお孫さんはいらっしゃいますか?
(国民年金の障害基礎年金を受給できる程度の障害)

18歳未満のお子さんやお孫さんはいらっしゃいますか?
(婚姻しているお子さんやお孫さん、親御さんと同居されているお孫さんは非該当)

こちらでのお手続きはございません。
死亡した方について
氏名

氏名(フリガナ)

生年月日   年  月 

基礎年金番号または年金証書記号番号

死亡した日   年  月 

配偶者の方について
氏名

氏名(フリガナ)

生年月日   年  月 

障害のあるお子さんやお孫さんについて
1 氏名(フリガナ)

死亡した方との続柄

2 氏名(フリガナ)

死亡した方との続柄

3 氏名(フリガナ)

死亡した方との続柄

4 氏名(フリガナ)

死亡した方との続柄

※ 障害のある子や孫が5名以上いらっしゃる場合は、お電話にてご連絡ください。
18歳未満のお子さんやお孫さんについて
1 氏名(フリガナ)

生年月日   年  月 

死亡した方との続柄

2 氏名(フリガナ)

生年月日   年  月 

死亡した方との続柄

※ 18歳未満の子や孫が3名以上いらっしゃる場合は、お電話にてご連絡ください。

お手続きされる方について
氏名

氏名(フリガナ)

死亡した方との続柄
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市区町村

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番地、アパート名

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その他
配偶者の方は事実婚や内縁等、事実上の婚姻関係でしたか?

死亡した方と配偶者の方又はお子さんの住民票上の住所は同じですか?

入力いただいた個人情報は、当組合の「個人情報の保護に関する基本方針」に基づき適切に管理・保護し、以下の目的のために利用いたします。

1.長期給付の決定及び支払い
2.長期給付に関する情報の提供

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