遺族の年金受給者が亡くなったとき

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死亡した方について
氏名
氏名（フリガナ）
生年月日 年 月 日
基礎年金番号または年金証書記号番号
年金証書記号番号
死亡した日 年 月 日
基礎年金番号または年金証書記号番号

お手続きされる方について
氏名
氏名（フリガナ）
死亡した方との続柄
郵便番号 -
住所 都道府県
市区町村
町名番地、ビル名等
電話番号 --
メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
その他
死亡した方とお手続きされる方の住民票上の住所は同じですか？
いいえの場合、移動時間を教えてください（車で何分など）

※死亡した方と住民票上の住所が別の方は「生計同一関係に関する申立書」が必要となります。
日本年金機構へ提出した「生計同一関係に関する申立書」のコピーでも代用できます。

入力いただいた個人情報は、当組合の「個人情報の保護に関する基本方針」に基づき適切に管理・保護し、以下の目的のために利用いたします。
１．長期給付の決定及び支払い
２．長期給付に関する情報の提供

※「同意する」にチェックがない場合は、送信できません。