遺族の年金受給者が亡くなったとき

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死亡した方について
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生年月日 　 年　 月　 日
年金証書記号番号

死亡した日 　 年　 月　 日

お手続きされる方について
氏名

氏名（フリガナ）

死亡した方との続柄
郵便番号 - 入力後に住所が自動入力されます。
住所
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市区町村

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その他
死亡した方とお手続きされる方の住民票上の住所は同じですか？

いいえの場合、死亡した方とお手続きされる方の住所間の移動時間を教えてください（車で何分など）

※死亡した方と住民票上の住所が別の方は「生計同一関係に関する申立書」が必要となります。
日本年金機構へ提出した「生計同一関係に関する申立書」のコピーでも代用できます。

入力いただいた個人情報は、当組合の「個人情報の保護に関する基本方針」に基づき適切に管理・保護し、以下の目的のために利用いたします。

１．長期給付の決定及び支払い
２．長期給付に関する情報の提供

※「同意する」にチェックがない場合は、送信できません。