遺族の年金受給者が亡くなったとき

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死亡した方について
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生年月日   年  月 

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死亡した日   年  月 

お手続きされる方について
氏名

氏名(フリガナ)

死亡した方との続柄
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住所
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その他
死亡した方とお手続きされる方の住民票上の住所は同じですか?

いいえの場合、移動時間を教えてください(車で何分など)

※死亡した方と住民票上の住所が別の方は「生計同一関係に関する申立書」が必要となります。
日本年金機構へ提出した「生計同一関係に関する申立書」のコピーでも代用できます。

入力いただいた個人情報は、当組合の「個人情報の保護に関する基本方針」に基づき適切に管理・保護し、以下の目的のために利用いたします。

1.長期給付の決定及び支払い
2.長期給付に関する情報の提供

※「同意する」にチェックがない場合は、送信できません。